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Frau
Mann
2
Angaben zu Ihnen
Sind Sie pflegebedürftig
Ja
Nein
Sind Sie bettlägerig?
Ja
Nein
Körpergröße (cm)
Gewicht (kg)
Konfektionsgröße
XS
S
M
L
XL
2XL
3XL
4XL
5XL
6XL
3
Anamnese
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Beides
Wie oft wird täglich gewechselt?
Wie oft wird jede Nacht gewechselt?
Wie viel Liter Wasser pro Tag trinken Sie?
0 ml
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
4
Aktuelle Inkontinenz-Versorgung
Erhalten Sie bereits ein Produkt von einem anderen Anbieter?
Ja
Nein
5
Zusätzliche Produkte
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Ja
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